【医療事務必読】診療報酬の算定漏れを防ぐ！外来で見落としやすい加算10選と毎月点検の実務手順
「先生はちゃんとやっているのに、なぜかレセプトに載っていない…」
医療事務として日々レセプト業務に携わっていると、こんな算定漏れに遭遇することはありませんか?
算定漏れとは、本来算定できる診療報酬や加算を、請求時にレセプトに記載し忘れてしまうことです。
現場では「医師は診療している」「受付でも案内している」のに、算定に必要な記録や設定が抜けていて、結果として未算定になるケースが後を絶ちません。
2026年現在、診療報酬の算定要件はますます複雑化し、施設基準の届出・更新、レセコン設定、カルテ記載など、チェックすべき項目が増え続けています。特に令和8年度(2026年度)診療報酬改定に向けて、医療DX推進体制整備加算や外来感染対策向上加算など、要件が見直される項目も多数存在します。
本記事では、外来クリニックで特に見落としやすい加算10選を取り上げ、算定漏れを防ぐための毎月の点検手順を、医療事務の実務目線で徹底解説します。
なぜ算定漏れは起きるのか？3大原因を理解する
算定漏れが発生する原因は、大きく分けて次の3つです。
① 施設基準の届出・更新が追いついていない
加算を算定するには、地方厚生(支)局への施設基準届出が必須です。しかし、次のような理由で届出が漏れるケースが多発しています。
- 改定時に再届出が必要な加算を見落とす
- 経過措置期間が終了しているのに、新要件への対応が遅れる
- 届出は出したが、院内掲示や患者への周知が不足している
具体例: 医療DX推進体制整備加算は体制を整えたものの、オンライン資格確認の実績や電子処方箋対応の要件、院内掲示が未整備で算定できないケース。
② レセコン・電子カルテの設定が改定に追従できていない
レセコンや電子カルテのマスタ設定が古いままだと、算定条件(初診・再診、月1回、時間帯など)が正しく反映されず、算定漏れが起きます。
- 改定後の新しい算定ルールがレセコンに反映されていない
- ベンダーは「対応済み」と言うが、実際の患者で算定できるか検証していない
- 算定回数制限(月1回など)の設定ミス
具体例: 時間外対応加算の算定時間帯がレセコン上で正しく設定されておらず、本来算定できる時間帯でも未算定になっているケース。
③ 監査に耐えるレセプト摘要・記録が不足している
加算は「やっている」だけでは算定できません。届出、掲示、運用記録、同意書、計画書など、算定根拠の証拠がセットで必要です。
- カルテに算定根拠の記載がない(摘要欄が空白)
- 患者への説明・同意の記録がない
- 連携先との情報共有記録が残っていない
具体例: 機能強化加算はかかりつけ機能を説明しているが、届出・院内掲示・患者への周知文書が不足しているため、監査で指摘されるリスクが高いケース。
外来で見落としやすい加算10選
ここからは、外来クリニックで特に算定漏れが起きやすい加算を10項目ピックアップし、それぞれの見落としポイントと最低限の点検観点をまとめます。
① 医療DX推進体制整備加算
体制は整えたが、院内掲示・実績・経過措置対応が未整理で未算定になっているケース。
② 医療情報取得加算
オンライン資格確認で取得した情報の活用と算定の紐付けが曖昧。
③ 機能強化加算
かかりつけ機能の説明はしているが、届出・掲示・周知文書が不足。
④ 外来感染対策向上加算
感染対策は実施しているが、自治体公開や連携体制の要件が抜けている。
⑤ 連携強化加算
連携先はあるが、情報共有方法が明文化されていない。
⑥ 抗菌薬適正使用体制加算
抗菌薬の見直しはしているが、体制(責任者、手順、教育)の証跡が薄い。
⑦ 時間外対応加算(1〜4)
電話対応はしているが、周知方法・連携・当番体制の届出が未整備。
⑧ 夜間・早朝等加算／時間外等加算
受付時間・標榜時間と算定時間帯の扱いが混在し、算定条件を外してしまう。
⑨ 一般名処方加算
院外処方は運用できているのに、処方箋の記載が要件未満(一般名記載率が基準に達していない)。
⑩ 外来後発医薬品使用体制加算
月次実績(後発医薬品使用率)の集計はあるが、算定・届出の更新が漏れる。
算定漏れを防ぐ「毎月点検」の実務手順
算定漏れ対策は年1回の監査では遅すぎます。月次で回すことで、漏れの発見が早く、修正や運用改善が効きます。
ここでは、クリニック規模でも回しやすい最小構成の月次点検手順を4ステップで紹介します。
まず、自院で算定している加算、算定したい加算、算定しない加算を3分類します。
算定しない加算も「なぜ算定しないか」をメモしておくと、担当者が交代したときのブレを防げます。
● Excelやスプレッドシートで加算一覧を作成
● 「算定中」「検討中」「対象外」の3列で管理
● 改定のたびに見直し
地方厚生(支)局への届出状況を確認します。特に改定時には要再届出の条件が変わるため、注意が必要です。
● 届出受理通知書をファイリング(紙 or PDF)
● 再届出が必要な加算をカレンダーに登録
● 経過措置期間の終了日をアラート設定
レセコンの確認ポイント
・ 算定条件(初診、月1回、時間帯など)が正しく設定されているか
・ 改定後の新ルールが反映されているか
・ ベンダーの対応リリースを適用したか
レセコンの確認ポイント
・ 摘要欄や算定根拠がテンプレ化されているか
・ 誰が入力しても同品質の記載ができるか
・ 同意書・計画書の保管場所は明確か
加算ごとに、当月の対象患者を10件程度抽出して、「算定されているか」「根拠が残っているか」を照合します。
● レセコンの集計機能で抽出(加算別件数、患者別算定履歴など)
● 算定漏れが見つかったら、個別修正より先に再発防止の設定を直す
● 繁忙期に再発しないよう、仕組み化を優先
執筆者のコメント
算定漏れは「個人の注意力」では防げない
算定漏れの多くは「個人の注意力」に依存した運用から生まれます。
「今月は忙しかったから見落とした」「新人スタッフが入って記載が抜けた」…こうした理由で算定漏れが起きるのは、仕組み化が不十分だからです。
私がおすすめする対策は次の3つです。
● テンプレート化：カルテ記載、摘要欄、同意書などをテンプレ化し、誰が入力しても同品質にする
● レセコンの自動チェック機能を活用：算定回数制限、時間帯、患者区分などをシステムで自動判定
● 月次サンプル監査を習慣化：毎月30分だけでも、10件のサンプルを照合する習慣をつける
算定漏れは「犯人探し」をするのではなく、なぜ漏れたのかを考えるキッカケになります。
個人の努力に頼らず、チーム全体で回せる仕組みを作りましょう。
2026年(令和8年度)改定を見据えたポイント
2026年4月を含む令和8年度診療報酬改定では、基本方針や会議資料が順次公表されています。改定が近づくほど通知・疑義解釈が増えるため、次の運用が有効です。
① 改定で要件が動きやすい加算を先にマークする
- 医療DX推進体制整備加算
- 外来感染対策向上加算
- 外来後発医薬品使用体制加算
- 時間外対応加算
これらの加算は、改定のたびに要件が見直される傾向があります。
② 施設基準の再届出条件をリスト化
「いつから」「何が変わるか」を一覧にし、月次点検に組み込みます。
③ レセコンベンダーの改定対応を実患者で検証
ベンダーが「対応済み」と言っても、実際の患者で算定できたかまで確認しましょう。設定ミスや抜け漏れは意外と多いものです。
まとめ
算定漏れを防ぐ3つの鉄則
本記事では、外来で見落としやすい加算10選と毎月点検の実務手順を解説しました。
最後に、算定漏れを防ぐための3つの鉄則をおさらいします。
● 条件：患者側の条件(初診か、月1回か、対象疾患か等)
● 体制：施設基準(届出、掲示、連携、教育、手順書)
● 証拠：レセプトに残す根拠(摘要、同意書、計画書、ログ)
● Step 1：対象加算の棚卸し
● Step 2：届出・再届出・経過措置の確認(15分)
● Step 3：レセコン設定とカルテ記録の確認(20分)
● Step 4：月次サンプル監査(30分)
● テンプレート化(カルテ記載、摘要欄、同意書)
● レセコンの自動チェック機能を活用
● 月次サンプル監査を習慣化
2026年(令和8年度)診療報酬改定に向けて、要件が動きやすい加算から先にチェック項目を固定化し、算定漏れを未然に防ぎましょう。
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