【レセプト返戻・査定を減らす】医療事務が今すぐできる5つの実践テクニック

「また返戻だ…今月何件目だろう」
「査定が多くて先生に怒られた…」

医療事務の仕事で、最も頭を悩ませるのがレセプトの返戻・査定ではないでしょうか。

返戻率は平均1～2%、査定率は平均3～5%と言われていますが、実際にはもっと高い医療機関も少なくありません。返戻・査定が多いと、再請求の手間が増えるだけでなく、医療機関の収入減に直結します。

「もっと返戻・査定を減らせたら…」
「でも、どうすればいいのか分からない」

そんな悩みを抱える医療事務スタッフのために、今回は現場ですぐ実践できる返戻・査定を減らす5つのテクニックを解説します。

返戻と査定の違いを理解しよう

まず基本を確認しましょう。

	レセプト返戻	レセプト査定
定義	レセプトの記載内容に不備があり、医療機関に差し戻されること	レセプトの記載内容が不適当と判断され、診療報酬が不支給または減額されること
再請求	可能	原則不可（ただし再審査請求は可能）
影響	再請求の手間が発生	収入が減る

 　返戻は修正して再請求できますが、査定は原則として収入が減ってしまいます。
　　 したがって、査定を防ぐことが医療機関経営にとって非常に重要です。

返戻・査定の主な理由と実務への影響

返戻・査定が起こる8つの主な理由

審査支払機関（支払基金・国保連合会）は、返戻・査定の理由を以下のように分類しています。

【診療内容に関するもの】

分類	内容	よくある具体例
A	医学的に適応と認められないもの	・病名が間違っている ・適応外の薬剤処方
B	医学的に過剰・重複と認められるもの	・薬剤の過剰投与 ・同じ検査の重複実施
C	A・B以外の医学的理由により適当でないもの	・投与期間制限を超えた長期処方 ・診療内容の一貫性欠如
D	算定要件に診療行為が合致しないもの	・併算定不可の項目を同時算定 ・届出なしで特定加算を算定

【事務上に関するもの】

分類	内容	よくある具体例
F	固定点数が誤っているもの	・初診料・再診料の点数ミス ・公費負担医療の計算ミス
G	請求点数の集計が誤っているもの	・手入力の計算ミス ・レセコンの処理エラー
H	縦計計算が誤っているもの	・「投薬」「処置」の合計欄の間違い
K	その他	・上記に該当しない事務的不備

返戻・査定が多いとこんな悪循環が生まれる

今すぐできる！返戻・査定を減らす「5つ」の実践テクニック

【① 病名漏れを徹底的に防ぐ】

返戻・査定の理由で最も多いのが「病名漏れ」です。

検査や処置、投薬を行ったのに、それに対応する病名が登録されていないと、「医学的適応がない」として査定されてしまいます。

■ 実例

ケース： 高血圧の患者さんにビタミンB12製剤を処方
問題： 「高血圧」の病名しかない
対策： 「末梢神経障害」など、ビタミンB12製剤の適応病名を追加

【② 算定漏れをゼロにする仕組みを作る】

算定漏れは、医療機関にとって「取れるはずの収入を逃している」状態です。

■ よくある算定漏れ項目

項目	算定漏れの理由	対策
外来管理加算	「時間がなくて算定し忘れた」	自動算定設定の活用
特定疾患療養管理料	「対象患者かどうか分からない」	対象患者リストの作成
在宅時医学総合管理料	「訪問診療の算定要件が複雑」	算定チェックリストの作成
外来迅速検体検査加算	「オーダーの見落とし」	算定時の確認項目（確認順）のルール制定

【③ダブルチェック体制を整える】

「自分一人で点検すると、どうしてもミスが出る」

これは当然のことです。人間である以上、ヒューマンエラーは避けられません。だからこそ、ダブルチェックが重要です。

【④過去の返戻・査定を「宝の山」にする】

「また同じミスで返戻になった…」

これ、実は一番もったいないパターンです。過去の返戻・査定情報は、自院の弱点を教えてくれる貴重なデータなのです。

【返戻・査定台帳の例】

発生月	患者名	返戻/査定	理由	対策
2026年1月	A様	返戻	保険証期限切れ	窓口確認徹底
2026年1月	B様	査定	病名漏れ（ビタミンB12）	病名チェック強化

【 ⑤レセプト点検ソフトを活用する】

「手作業でのチェックには限界がある」

その通りです。だからこそ、テクノロジーの力を借りることが重要です。

導入のポイント

💡 「高額なシステムじゃないと効果ない」は誤解
　・　月額数千円～1万円程度のクラウド型サービスも多数
　・　返戻・査定が月に数件減るだけで、費用は回収できる

💡 まずは無料トライアルを試す
　・　多くのレセプト点検ソフトは無料お試し期間がある
　・　自院のレセプトで実際に試してから導入を判断

→　医事課長や事務長に相談してみよう！！

執筆者のコメント

正直に言うと、私が医療事務の仕事を始めたばかりの頃、返戻・査定の多さに本当に悩みました。

「またこのミスか」と先輩に注意され、「自分は医療事務に向いていないのかも」と落ち込んだことも何度もあります。

でも、あるとき先輩が言ってくれた言葉が心に残っています。

「返戻・査定は、誰でも経験するもの。大事なのは、同じミスを繰り返さないこと」

それから、私は返戻・査定が起きるたびに、振り返り行い全員と共有を行いました。

• 何が原因だったのか
• どうすれば防げたのか
• 次回から気をつけるポイント

これを続けていくうちに、少しずつ返戻・査定が減っていきました。

返戻・査定を減らすコツは、「特別な才能」ではなく、「地道な積み重ね」です。

完璧を目指さなくていい

「返戻・査定をゼロにしなきゃ」と思うと、プレッシャーで押しつぶされそうになります。

でも、平均の返戻率は1～2%、査定率は3～5%。つまり、どんなに優秀な医療事務でも、ある程度の返戻・査定は発生するということです。

大切なのは、「前月より1件でも減らす」という小さな改善を積み重ねること。

今月の返戻が10件だったら、来月は9件を目指す。それだけでいいんです。

一人で抱え込まない

返戻・査定が多いと、「自分のせいだ」と自分を責めてしまいがちです。

でも、レセプト業務はチーム全体の仕事です。

• 医師の記載漏れ
• レセコンの設定ミス
• 点検体制の不備

様々な要因が絡み合って、返戻・査定は発生します。

だからこそ、一人で抱え込まず、チーム全体で改善に取り組むことが大切です。

「先生、この処方、病名が足りないみたいです」
「事務長、レセプト点検ソフトの導入を検討してもらえませんか」

こうやって、周りを巻き込んでいくことが、返戻・査定を減らす一番の近道だと思います。

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まとめ：明日からできる3つのアクション

【① 「病名漏れチェックリスト」を作る】

今日の診療終了後、30分だけ時間を取って作成してみてください。

作成手順：

1. 自院でよく使う検査・処方をリストアップ
2. それぞれに対応する病名を記載
3. ラミネート加工してデスクに常備

例：

検査・処方	必要な病名
HbA1c	糖尿病
TSH・FT4	甲状腺機能低下症/亢進症
ビタミンB12	末梢神経障害、巨赤芽球性貧血

【② 今月の返戻・査定を振り返る】

月末の今日、過去1か月の返戻・査定を全て書き出してみてください。

振り返りポイント： 

✅ 　何件発生したか？
✅ 　原因は何か？（病名漏れ、計算ミス、算定要件不備など）
✅ 　同じミスが複数回起きていないか？
✅ 　来月から気をつけるポイントは？

【③ ダブルチェックの仕組みを作る】

明日から、レセプト点検に「ダブルチェック」を取り入れてみてください。

小規模クリニックの場合：

• 事務長や院長に「最終チェックをお願いします」と依頼
• レセプト点検ソフトの無料トライアルを申し込む
• 外部のレセプト点検サービスの見積もりを取る

複数スタッフがいる場合：

• 「今月は私が作成、あなたが点検」と役割分担
• 次月は逆にして、お互いにチェックし合う

さいごに

レセプトの返戻・査定を減らすことは、単なる「ミスを減らす」だけの話ではありません。

それは、医療機関の収入を守り、経営を安定させ、結果的に自分たちの雇用や給与を守ることにもつながります。

「また返戻だ…」と落ち込む日々から、
「今月は返戻が減った！」と喜べる日々へ。

その変化は、今日から始める小さな一歩から生まれます。

まずは、この記事で紹介した5つのテクニックの中から、1つだけでも実践してみてください。

それが、あなたと医療機関の未来を変える第一歩になるはずです。